해열진통제 이야기

2014년 Williams 등은 시드니 일차 진료기관 235곳에서 급성 요통 환자 1,652명을 하루 약 3,990 mg 을 정해 먹는 군(550명), 아플 때만 먹는 군(549명), 위약군(553명)에 나눴다.² 통증이 0~1점으로 7일 연속 유지될 때까지의 중앙 시간은 17일(14~19), 17일(15~20), 16일(14~20)이었고 정해 먹는 군 대 위약군의 위험비는 0.99(0.87~1.14)였다.² 이상반응을 보고한 사람은 18.5%, 18.7%, 18.5%로 비슷했다.²

2015년 Machado 등은 척추 통증과 고관절·무릎 골관절염에서 파라세타몰을 위약과 견준 무작위 시험 13건(보고서 12편)을 모아 분석했다.³ 요통에서는 통증 강도 가중평균차가 -0.5(-2.9~1.9)로 줄이지 못했고, 골관절염에서는 -3.7(-5.5~-1.9)로 통계적으로 유의하지만 임상적으로 중요하지는 않았다.³ 간 기능 검사 이상은 위약보다 약 3.8배(위험비 3.8; 1.9~7.4) 흔했다.³

편두통에서는 2013년 Derry 와 Moore 가 시험 11건(2,942명, 5,109번의 발작)을 정리했다.⁴ 파라세타몰 1000 mg 의 2시간 통증 없음 반응은 19% 대 10%(NNT 12)였고, 중등도~중증 통증에서 2시간 두통 완화는 56% 대 36%(NNT 5.0)였다.⁴ 이상반응은 위약과 비슷했고 파라세타몰 단독에서는 중대한 이상반응이 없었다.⁴

간 쪽 이상은 정해진 용량에서도 따로 재어졌다. 2006년 Watkins 등은 건강한 성인 145명을 위약(39명), 아세트아미노펜·오피오이드 복합 3종(80명), 아세트아미노펜 단독(26명)에 나눠 하루 4 g 을 먹게 했고, 위약군에서는 ALT 가 정상 상한의 3배를 넘은 사람이 없었던 반면 아세트아미노펜을 먹은 네 군에서는 31~44%였다.⁵ 2005년 Larson 등은 미국 22개 기관에서 급성 간부전 662명을 6년간 추적해 275명(42%)이 아세트아미노펜 때문이었고 먹은 양의 중앙값이 24 g 이었으며, 의도하지 않은 과량이 131명(48%)이었다고 보고했다.⁶ 275명 가운데 178명(65%)이 생존, 74명(27%)이 이식 없이 사망, 23명(8%)이 간이식을 받았다.⁶

2004년 Staats 등은 오피오이드로도 조절되지 않는 암·AIDS 환자 111명을 지코노타이드 또는 위약에 2:1 로 나눴다.⁸ 시각 통증 강도 점수는 53.1%(95% 신뢰구간 44.0~62.2) 대 18.1%(4.8~31.4) 개선됐고(P<.001), 통증이 중등도에서 완전까지 줄었다고 한 사람은 52.9% 대 17.5%였다.⁸

2006년 Rauck 등은 중증 만성 통증 성인을 지코노타이드(112명) 또는 위약(108명)에 나눠 3주에 걸쳐 천천히 올렸다.⁹ 3주 시각 통증 점수 평균 개선은 14.7% 대 7.2%(P=0.036)였고, 지코노타이드군에서 어지러움·혼돈·운동 실조·비정상 보행·기억 장애가 의미 있게 보고됐다.⁹ 저자들은 천천히 올린 이 시험이 앞선 두 통제 시험보다 잘 견뎌졌다고 적었다.⁹

네포팜은 1970년대 중반부터 여러 나라에서 수술 현장에 쓰여 온 중추 작용 진통제다.¹⁰ 2008년 Evans 등은 수술 뒤 통증 예방을 위약과 견준 9건(성인 847명, 359명이 네포팜)을 분석해 24시간 누적 모르핀 소비가 13 mg 줄었고(-13; -17.9~-8.15), 통증 강도가 100 mm 시각 척도에서 11.5 mm 낮았다고 했다.¹⁰ 빠른 맥박은 위험비 3.12(1.11~8.79), 땀은 4.92(2.0~12.1)로 늘었다.¹⁰ 2017년 Martinez 등은 주요 수술 뒤 모르핀 자가조절 진통을 받은 성인에서 비오피오이드 진통제 14종을 견준 135건(13,287명)의 네트워크 메타분석에서 모르핀 소비 감소가 아세트아미노펜+네포팜 병용에서 -23.9 mg(-40~-7.7)로 컸다고 보고했다.¹¹

카나비노이드는 2015년 Whiting 등이 79건(6,462명)의 무작위 시험을 모은 JAMA 체계적 문헌고찰로 정리됐다.¹² 위약과 견줘 통증이 줄었다고 한 비율은 37% 대 31%(오즈비 1.41; 0.99~2.00)였고 0~10점 척도 통증 평균 감소는 -0.46(-0.80~-0.11)이었으며, 어지러움·입마름·졸림 등 단기 이상반응(중대한 이상반응 포함)이 늘었다.¹²

통증에 대한 효과는 단회 투여 시험으로 많이 재어졌다. 2012년 Derry 와 Moore 의 코크란 개관은 수술 뒤 중등도~중증 통증에서 아스피린을 한 번 먹은 무작위 이중맹검 위약대조 시험 68건을 모았고, 대부분은 600/650 mg(2,409명, 64건) 또는 990/1000 mg(380명, 8건)이었다.¹⁴ 통증이 4~6시간 동안 절반 이상 줄어든 사람을 위약과 견준 치료필요수(NNT)는 600/650 mg 에서 4.2(3.9~4.8), 900/1000 mg 에서 3.8(3.0~5.1), 1200 mg 에서 2.7(2.0~3.8)이었다.¹⁴ 600/650 mg 의 이상반응은 위약과 다르지 않았지만 900/1000 mg 에서는 해로움필요수가 7.5(4.8~17)였고, 저자들은 통증 완화가 밀리그램당 파라세타몰과 매우 비슷했다고 적었다.¹⁴

2017년 Derry 등은 빈발 삽화성 긴장형 두통 성인을 대상으로 한 시험 5건(1,812명이 약을 먹음)을 정리했다.¹⁵ 통증 없음 2시간 자료는 없었고, 구조 약을 쓴 비율은 아스피린 1000 mg 에서 14%, 위약에서 31%(NNTp 6.0)였다.¹⁵ 저자들은 근거의 양과 질이 매우 제한적이어서 조심해 읽어야 한다고 적었다.¹⁵

해열 목적의 사용은 어린이의 라이 증후군과 얽혀 따로 역학이 쌓였다. 1987년 미국 공중보건국 연구(Hurwitz 등)는 단계 II 이상의 라이 증후군 27명과 짝지은 대조 140명을 견줘, 앓는 동안 살리실산염을 먹은 것과의 오즈비 40(95% 신뢰구간 하한 5.8), 아스피린만의 오즈비 26(하한 6.4)을 보고했다.¹⁶ 1989년 Forsyth 등은 사례 24명과 대조 48명에서 발병 전 아스피린을 먹은 비율이 88% 대 17%(짝지은 오즈비 35; 4.2~288)이고 다섯 가지 편향으로 이 연관을 설명할 수 없다고 했다.¹⁷ 1988년 Hall 등은 사례 106명과 열성 질환 대조 185명을 견줘 아스피린 복용이 59% 대 26%, 파라세타몰 복용이 25% 대 49%였다고 하면서, 이 연구가 고전적 환자-대조 설계는 아니고 편향이 있었다고 적었다.¹⁸

결과가 모두 같지는 않았다. 1990년 Orlowski 등은 호주 소아병원 세 곳의 사례 49명과 대조 94명에서 아스피린·살리실산염 복용이 사례 4명(8%), 대조 3명(3%)이었고(P>0.05), 아스피린과 라이 증후군의 연관이 없다는 결론을 냈다.¹⁹ 1999년 Belay 등은 미국 감시 자료(1980년 12월~1997년 11월)에서 18세 미만 1,207건을 모았다.²⁰ 1980년 555건이던 보고가 1987년 이후 연간 36건 이하로 줄었고, 환자의 82%에서 혈중 살리실산이 검출됐으며 치명률은 31%였다.²⁰

1998년 Rowbotham 등은 대상포진후 신경통 환자 229명을 가바펜틴(최대 3600 mg/일) 또는 위약에 8주간 배정했다(가바펜틴 113명, 위약 116명).²² 평균 일일 통증 점수는 가바펜틴군에서 6.3에서 4.2로, 위약군에서 6.5에서 6.0으로 달라졌다(P<.001).²² 졸림·어지러움·운동 실조·말초 부종은 가바펜틴군에서 더 잦았고 탈락은 15명(13.3%) 대 11명(9.5%)으로 비슷했다.²²

같은 해 Backonja 등은 당뇨병성 말초 신경병증 환자 165명을 같은 방식으로 8주간 가바펜틴(900~3600 mg/일) 또는 위약에 나눴다.²³ 통증 점수는 가바펜틴군이 6.4에서 3.9로, 위약군이 6.5에서 5.1로 달라졌고(P<.001), 어지러움은 24% 대 4.9%, 졸림은 23% 대 6%로 가바펜틴군에서 많았다.²³

프레가발린은 2003년과 2004년의 대상포진후 신경통 시험으로 이어졌다. Dworkin 등은 173명을 8주간 프레가발린(300 또는 600 mg/일) 또는 위약에 배정해 종점 평균 통증 점수가 3.60 대 5.29(P=0.0001)였고 통증이 50% 이상 줄어든 비율은 50% 대 20%라고 보고했다.²⁴ Sabatowski 등은 238명을 프레가발린 150 mg, 300 mg 또는 위약에 8주간 배정했고, 50% 이상 반응한 비율은 26%, 28% 대 10%였다.²⁵

당뇨병성 신경병증에서 Lesser 등(2004)은 338명을 프레가발린 75·300·600 mg/일 또는 위약에 5주간 배정해 300·600 mg 군에서 위약보다 종점 평균 통증 점수가 개선됐고(p=0.0001), 반응자가 46%, 48% 대 18%였다고 보고했다.²⁶ 같은 해 Rosenstock 등은 146명을 프레가발린 300 mg/일(76명) 또는 위약(70명)에 8주간 배정해 평균 통증 점수 개선을 보고했다(P<0.0001).²⁷ 어지러움과 졸림은 프레가발린군에서 더 잦았다.²⁷

메타분석은 효과의 크기를 낮춰 보여 주었다. 2014년 Moore 등의 코크란 개관은 가바펜틴 1200 mg 이상 시험 37건(5,633명)에서 50% 이상 통증 감소가 대상포진후 신경통 34% 대 21%(NNT 8.0), 당뇨병성 신경병증 38% 대 21%(NNT 5.9)였고, 이상반응으로 어지러움 19%, 졸림 14%가 보고됐다고 정리했다.²⁸ 2019년 Derry 등은 프레가발린 시험 45건(11,906명)에서 대상포진후 신경통 600 mg 의 50% 이상 감소가 41% 대 15%였고, HIV 신경병증에서는 이득의 근거가 없었다고 보고했다.²⁹

2015년 Finnerup 등은 신경병증 통증 약물 시험 229건을 메타분석했다.³⁰ 출판 편향으로 효과가 약 10% 과장됐을 수 있다고 봤고, 50% 통증 완화 NNT 는 프레가발린 7.7(6.5~9.4), 가바펜틴 7.2(5.9~9.21)였다.³⁰ 저자들은 시험 결과가 대체로 보통 수준이었고 약물에 충분히 반응하지 않는 경우가 큰 미충족 수요라고 적었다.³⁰